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信息管理科办事指南

 时间:2015-08-10       大    中    小      来源:

一、参保职工转外就医备案及“省内异地就医直接结算”备案

(一)事项名称:参保职工转外就医备案及“省内异地就医直接结算”备案

(二)设定依据:《关于调整城镇基本医疗保险待遇水平有关问题的通知》(阳人社发【2011】80号)

(三)申请条件

因病需转到外地就医的参保职工转院前需办理转院备案手续。

(四)办理材料

《阳泉市参保职工转院备案表》一式两份

(五)办理地点

市人社局二楼市医疗保险管理服务中心16—19号窗口

(六)办理时间

正常工作日

(七)联系电话

0353-2296738

(八)办理流程

1、患者到市第一人民医院、市第三人民医院或阳煤集团总医院就诊;精神病患者到市精神病医院就诊。

2、由接诊医师提出转外就医意见,填写“阳泉市参保职工转院备案表”(在就诊医院医保办领取);

3、接诊科室主任同意,医院医保办盖章通过;

4、患者单位核实盖章;

5、 最后在市医保中心服务大厅16-19号窗口备案批准,方可转外就医。

6、符合在“省内异地就医直接结算”的,同时持社会保障卡在16-19号窗口进行系统备案,就可以持卡结算。

转外就医注意事项:

1、转外就医医院须是与我市临近的太原市、石家庄市、天津市、北京市等省会城市(直辖市)三级乙等以上的医院。

2、患特殊疾病(主要指疑难杂症)须到外地专科医院就医的,其专科医院的等级可以不是三级乙等以上的医院,但必须是当地城镇职工医保定点医院。

3、因病情需要转外医院不是第一项列出的医院的,应提交有关书面情况说明,经医保中心主任批准后,方可到审批窗口办理备案手续。

4、在办理审批手续时,要携带有效证件(身份证、社会保障卡、参保证任选一种)。

5、“转院备案表”受理时效为:手续齐全,即刻办理。

6、“转院备案表”有效期是:同一种病情需要多次到外地同一个医院就医的,从医保中心备案之日起,恶性肿瘤患者有效期一年,非恶性肿瘤患者有效期为三个月。

7、“转院备案表”必须在转外就医前办理。

8、出院后,报销资料应提供转院备案表、诊断证明书、出院证、住院原始票据、住院费用清单及患者住院病历、身份证和参保证复印件各一份,并提供转外医院的详细地址及联系电话。

9、报销地址在市医保中心服务大厅13号窗口。

10、报销时效从出院之日起最迟不超过2年。

“省内异地就医直接结算”注意事项:

1、不能备案的情形:社会保障卡未激活;本年度基本统筹金已支付6万元,到达大病统筹金支付范围的。

2、不能直接结算的情形:直接结算系统故障;因外伤住院的;住院期间,参保人员单位欠缴医疗保险费的;结算提示进入大病统筹金支付范围的。

3、不能直接结算的需要本人全额自费,回参保地进行手工结算。结算资料同参保职工转外就医第8-10条。

二、个人帐户冲卡

(一)事项名称:个人帐户冲卡

(二)设定依据:《阳泉市职工基本医疗保险个人账户管理暂行办法》第十条

(三)申请条件

长期异地定居、工作的参保职工发生门诊医疗费用可进行个人账户冲卡。

(四)办理材料

1、社会保障卡(医保卡)。

2、《阳泉市常驻异地工作和异地定居参保人员定点医院备案表》复印件。

3、盖有医院收费章的门诊收据原件及费用明细、处方等。

4、提供工行或者建行开户的卡号、开户行地址、开户人姓名、联系电话。

5、代办人提供身份证办理。

(五)办理地点

市人社局二楼市医疗保险管理服务中心17—18号窗口

(六)办理时间

正常工作日

(七)联系电话

0353-2296738

(八)办理流程

1、参保职工持相关资料到市医保中心服务大厅17--18号窗口办理个人账户门诊冲卡业务。

2、窗口工作人员受理资料后,进入“阳泉市医疗、工伤、生育保险市级统筹信息系统”中心业务—中心报销—冲卡报销,进行冲卡业务操作、打印等工作。

3、窗口工作人员将“城镇职工医疗保险个人账户冲减单据”和“受理资料”提交财务科审核无误,签字确认后,资料留存财务记帐使用。

4、窗口工作人员将“城镇职工医疗保险个人账户冲减单据”给参保职工一联,并告知参保职工本次的冲卡金额,财务在每周五上午办理银行转帐。

注意事项:个人账户累积金额大于或等于此次门诊医疗费用;门诊收据必须盖有医院收费章,姓名日期无涂改并且和冲卡人信息一致,要有费用明细、处方等。

三、与“两定机构”结算

(一)事项名称:与“两定机构”结算

(二)设定依据:阳泉市城镇职工基本医疗保险“两定机构”医疗服务协议

(三)申请条件

“两定机构”每月将上月参保职工医疗费用报表及相关资料报送市医保中心17--18号窗口。

(四)办理材料

1、《阳泉市职工医疗保险医疗费用支付汇总表》;

2、《阳泉市城镇医疗保险住院费用结算分割表》;

3、《阳泉市医疗保险管理服务中心xxxx年xx月医疗款核拨表》;

4、财政部监制的《山西省医疗资金往来结算票据》。

(五)办理地点

市人社局二楼市医疗保险管理服务中心17—18号窗口

(六)办理时间

每月1-5日(节假日顺延)

(七)联系电话

0353-2296738

(八)办理流程

1、“两定机构”每月1—5号将上月参保职工医疗费用报表及相关资料报送市医保中心17--18号窗口。

2、窗口工作人员接收报送资料后,核对人数、金额是否和“阳泉市医疗、工伤、生育保险市级统筹信息系统”数据一致。

3、窗口工作人员汇总“两定机构”《阳泉市职工医疗保险医疗费用支付汇总表》数据,编制《医疗保险统筹金拨付表》报送财务。

4、窗口工作人员通过“阳泉市医疗、工伤、生育保险市级统筹信息系统”数据,统计分析后提供上月“查阅病历名单”及重点核查项目。并提交稽核 “查阅病历名单”及重点核查项目。

5、依据“阳泉市医疗保险管理服务中心”发文的关于“两定机构”违反《协议》的违约金和“阳泉市医疗保险管理服务中心住院病历查阅记录”中的扣款明细,通过“阳泉市医疗、工伤、生育保险市级统筹信息系统”录入扣款金额,分阶段完成职工医疗费用审核、复核、结算、打印结算单等操作,相关人员签字确认等工作。

6、提交财务核算确认资料:《阳泉市职工医疗保险医疗基金结算通知单》;财政部监制的《山西省医疗资金往来结算票据》;《阳泉市医疗保险管理服务中心xxxx年xx月医疗款核拨表》、查阅病历扣款明细及处罚通知单等。

7、财务审核完毕后,业务科室负责报中心分管主任及主任审批。并通知两定机构医保办工作人员,办理结算确认签字及领款手续。

注意事项:

1、当月不予结算的情形:窗口工作人员收到中心相关文件或通知后,按文件或通知内容对相关医疗机构暂停结算;医疗机构当月未报送报表或报送资料不完整;医疗机构没有在规定的每月1—5号(节假日顺延)报送报表及相关资料的。

2、结算报结时间:每月分15日和25日(节假日顺延)左右报送财务。